Забор материала из кариозной полости

Забор материала из кариозной полости

Лечение и реабилитация пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта являются одной из наиболее сложных проблем в стоматологии, что находит подтверждение в огромном количестве предложенных для этих целей средств и методов, которые далеко не всегда оказываются эффективными и необходимости использования лекарственных антимикробных препаратов избирательного действия [3, 7, 12].

Для определения вида возбудителя, назначения эффективного лечения и его оценки необходим микробиологический анализ патологического материала. Кроме того, с помощью микробиологической диагностики врач сможет конкретизировать диагноз и составить прогноз развития болезни [14].

Наиболее важными показаниями к проведению микробиологической диагностики являются такие заболевания как:

1. Острый язвенно-некротический гингивит.
2. Хронический пародонтит с частым рецидивированием и абсцедированием.
3. Болезни паро- и периодонта, устойчивые к лечению.
4. Агрессивные формы болезней пародонта (препубертатный, ювенильный пародонтит, быстропрогрессирующий у взрослых).
5. Тяжелые формы патологии пародонта на фоне системных заболеваний.
6. Комплексное лечение заболеваний пародонта с проведением системной антимикробной терапии, лоскутных операций, в случаях сложного протезирования или внутрикостной имплантации зубов, связанных с большими финансовыми затратами.

Сегодня актуальна выработка стандартов диагностических исследований при заболеваниях пародонта, которые могут использоваться в повседневной практике врача-стоматолога [17].

Цель исследования: на основе данных литературы сделать обзор методов диагностики микрофлоры при заболеваниях пародонта, рассмотреть преимущества и недостатки каждого из методов, что даст возможность врачу-стоматологу выбрать тот метод, который будет отвечать его целям, экономическим и техническим возможностям.

Цитологический метод исследования

Содержимое пародонтального кармана изучают по методике П. М. Покровского и М. С. Макаровой в модификации И. А. Бенюмовой (1962). Пародонтальные карманы предварительно промывают изотоническим раствором хлорида натрия, стерильной корневой иглой с турундой производят забор материала.

Забор содержимого из корневого канала проводится на этапе механической обработки корневых каналов стерильным эндодонтическим инструментом (H-файлом) (методика А. А. Кунина, 2003) [16].

Исследуемый материал распределяется на предметном стекле. Препарат фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе-Романовскому. Далее материал высушивается и микроскопируется при помощи светового микроскопа [1, 6].

Преимущества: простота в использовании

Недостатки: не позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам

Метод жидкостной цитологии

Жидкостная тонкослойная цитология – это способ получения монослойных цитолологических препаратов при переносе клеток из фиксирующего или транспортного растворов с использованием методов центрифугирования, осаждения и/или фильтрации.

С помощью урогенитального зонда или стоматологических бумажных адсорбентов производится забор материала из пародонтального пространства. Материал сразу помещается в специальный контейнер (виалу) и отправляется в лабораторию. В лаборатории виалы в базовых штативах помещаются в цитопроцессор, проводится обработка цитологического материала с полным сохранением клеточных и субтканевых структур. Производят окрашивание по методу Папаниколау [10].

– быстрый и удобный микроскопический анализ: препарат занимает небольшую площадь, клетки располагаются в один слой, в скоплениях хорошо видна структура ядер;

– возможность неоднократного приготовления препаратов из одного и того же контейнера;

– более высокая информативность по сравнению с традиционным цитологическим методом за счет обеспечения сохранности клеточных структур.

– более высокая, по сравнению с традиционной цитологией, стоимость пробоподготовки;

– необходимость дополнительного оборудования для приготовления препаратов;

– необходимость дополнительного обучения для интерпретации результатов [8].

Бактериологический метод исследования

Забор содержимого пародонтального кармана проводят стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую часть турунды промывают в 10 мл физиологического раствора и получают взвесь микроорганизмов [6].

Забор содержимого корневого канала проводится следующим образом. Коронку зуба очищают от зубного налета гигиенической полировочной щеткой с последующей обработкой 3 %-ой перекисью водорода. После препарирования кариозной полости, раскрытия полости зуба, обеспечения эндодонтического доступа в канале H-файлом № 15-20 инструментальными движениями с ирригацией физиологическим раствором создают суспензию инфицированного состава, которую забирают с помощью стерильного бумажного штифта [11].

Образцы полученных проб помещают в транспортные системы и в течение 24 часов доставляют в бактериологическую лабораторию. Далее делают секторальный посев по методике Мельникова-Царева на 5 % кровяном агаре Шедлера, для идентификации микроорганизмов в современных условиях используют специальные тест-системы [9]. Определяют чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а также к препаратам растений, действие которых активно изучают в последнее время [3, 5].

– позволяет установить видовой состав микрофлоры;

– возможность определения чувствительности микроорганизмов к определенным антибактериальным препаратам

– чувствительность к забору материала, транспортировке и условиям проведения

Сбор мягкого зубного налета производят методом смыва из пародонтального кармана (в случае патологии) или из десневой бороздки (в случае нормы) с помощью стерильных бумажных эндодонтических штифтов [15].

Сбор твёрдого зубного налета производят следующим образом. После предварительного полоскания ротовой полости водой проводят обработку ватным тампоном зуба с целью полного удаления мягкого налета и соскабливают поддесневой твердый налет, используя кюрету Грейси [14].

Исследуемый материал помещают в пробирки с транспортной средой, предварительная обработка материала не требуется. ПЦР проходит в 3 этапа: выделение ДНК/РНК, амплификация ДНК/РНК-фрагментов, детекция ДНК/РНК-продуктов амплификации. Современные ДНК/РНК тесты способны идентифицировать от 3 до 11 периодонтопатогенов [4, 11, 13, 17].

– возможность анализа до 96 образцов за один запуск (использование при скрининговых исследованиях большого числа пациентов) [2];

– не требует специальных транспортных сред (для проведения анализа необязательно присутствие живых микроорганизмов);

– быстрый результат (весь процесс с момента передачи в лабораторию занимает не более одного рабочего дня);

– за счет автоматической интерпретации полученных результатов снимается проблема субъективной оценки;

– возможность определения чувствительности к антибактериальным препаратам

– ограничение оценки лекарственной устойчивости (данные о конкретных генетических механизмах резистентности могут отсутствовать, резистентность к препаратам часто связана с различными механизмами и мутациями в различных генах, которые независимо влияют на фенотип);

– возможность ложноположительного результата в результате загрязнения исследуемого материала и ложноотрицательного результата в результате ингибирования реакции компонентами биологических образцов [9].

Таким образом, на клиническом приеме врач-стоматолог при лечении заболеваний пародонта в целях определения вида возбудителя, назначения эффективного лечения и его оценки может использовать различные методы микробиологической диагностики. Выбор определяется преимуществами и недостатками каждого метода. Цитологический метод позволяет определить только наличие микрофлоры без возможности определить вид возбудителя и чувствительность к противомикробным средствам. Метод жидкостной цитологии является более информативным, однако также не дает возможности определения чувствительности к противомикробным средствам и является более дорогим. Бактериологический метод позволяет установить видовой состав микрофлоры, определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, но является еще более дорогим и имеет чувствительность к забору и транспортировке материала. Метод ПЦР позволяет с высокой точностью определить видовой состав микрофлоры, не требователен к забору и транспортировке материала, дает возможность определения чувствительности к антибактериальным препаратам, однако имеет высокую стоимость и возможны ложные результаты.

Источник

Ручное препарирование в практике современного стоматолога

В большинстве случаев препарирование кариозных полостей осуществляется традиционным методом с помощью бормашины. Страх, который испытывают пациенты (чаще это дети, беременные женщины, пожилые и соматически отягощенные пациенты), боль в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки: все это отражается на поведении пациента, приводя к развитию стоматофобии [1, 3—5]. Для снижения уровня психоэмоционального напряжения у пациентов были разработаны специальные методы препарирования согласно правилам биологической целесообразности.

В 1994 г. голландский врач Тасо Pilot предложил ART-методику (atraumatik restorative treatment — атравматическое реставрационное лечение) не как альтернативу, а как дополнение к машинному методу препарирования [1, 3, 4]. С 1994 года ART-методика рекомендована Всемирной организацией здравоохранения для оказания стоматологической помощи жителям экономически отсталых регионов, малообеспеченным слоям населения, беженцам, эмигрантам.

Выделяют общие и местные показания к применению ART-методики.

• детский, пожилой и старческий возраст;
• пациенты, которым не показано машинное препарирование (с тяжело протекающими заболеваними сердечно-сосудистой системы, в постинфарктном состоянии, с болезнями нервной системы, сопровождающимися повышенной возбудимостью);
• пациенты в состоянии длительной иммобилизации, инвалиды;
• беременные, пациенты с повышенной индивидуальной чувствительностью к анестетикам или имеющие противопоказания к их применению;
• препарирование в полевых условиях (военные условия, сельхозработы и пр.);
• непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом возрасте [1].

Местные (клинические) показания:

• кариес молочных зубов;
• обширные очаги кариозного размягчения твердых тканей зуба;
• в ряде случаев — труднодоступные кариозные полости (например, зубы, покрытые искусственной коронкой);
• временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным) [1].

Показания в зависимости от локализации:

• I класс по Блэку — наличие широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина;
• II класс по Блэку — локализация кариозной полости ниже экватора зуба;
• III класс по Блэку — локализация кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и небной стенок;
• IV класс по Блэку — ограниченное применение (в сочетании с машинным препарированием);
• V класс по Блэку — пришеечные полости с выходом на дентин;
• кариозные полости корня, в том числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при рецессии десны [1].

• осложненный кариес;
• вскрытая пульпа зуба;
• очевидное наличие кариозной полости, но в то же время ее недоступность для обработки машинными инструментами;
• косвенные признаки кариозной полости, например, на аппроксимальной поверхности, но невозможность доступа в полость со стороны окклюзионной или аппроксимальной поверхности.

• минимальное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением здоровых тканей и наименьшей травмой зуба;
• безболезненность, отсутствие психологической травмы пациента, снижение страха перед стоматологическим вмешательством;
• упрощенный контроль инфекции, так как ручные инструменты легко очищаются и стерилизуются;
• отсутствие необходимости в местной анестезии, дорогостоящем стоматологическом оборудовании (стоматологическая установка), возможность использовать метод в отдаленных от индустриальных центров районах, сельской местности, непосредственно в школах, больницах;
• высокая экономическая эффективность; доступность восстановительного лечения зубов для всех социальных групп.

Основные принципы ART-метода [2]:

• препарирование кариозной полости только ручными инструментами;
• восстановление зуба адгезивными пломбировочными материалами (такими, как стеклоиономерные цементы — СИЦ).

Несмотря на то что стоматологический кабинет и электрическое оборудование не нужны для осуществления метода, при его проведении соблюдаются правила эргономики. Оператору нужно работать сидя, желательно с помощником. Необходимо хорошее освещение полости рта. Помимо стандартного набора инструментов (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет, экскаватор и шпатель), необходимы стоматологический нож для эмали и карвер для удаления излишков пломбировочного материала [2]. При болезненности возможно проведение аппликационной анестезии [1, 3].

Этапы работы ART-методом [2]:

1. Изолировать препарируемый зуб от слюны валиками.
2. Удалить зубной налет влажными ватными шариками.
3. Высушить поверхность зуба сухими ватными шариками; при необходимости расширить вход в кариозную полость эмалевым ножом.
4. Удалить кариозный дентин экскаватором начиная от эмалево-дентинного соединения.
5. Удалить нависающие края эмали, лишенные поддержки дентина, эмалевым ножом.
6. Очистить полость влажными, а затем сухими ватными шариками.
7. Тщательно и осторожно удалить кариозный дентин вблизи пульпы зуба.
8. Повторно очистить полость ватными шариками, смоченными антисептическим раствором.
9. Проверить окклюзионные соотношения реставрируемого зуба, попросив пациента сомкнуть зубы в прикусе.
10. Высушить полость сухими ватными шариками.

Для улучшения химического соединения СИЦ со структурами зуба стенки полости нужно тщательно обработать. Дентин обрабатывается либо кондиционером, входящим в набор СИЦ, либо непосредственно жидкостью для замешивания СИЦ [2]. Затем полость и фиссуры несколько раз промываются ватными шариками, смоченными дистиллированной водой или физиологическим раствором. После этого полость высушивается сухими ватными шариками. СИЦ замешивается согласно инструкции производителя; вносится в полость; конденсируется. Излишки материала удаляются.

После восстановления зубов ART-методом проводится наблюдение и оценка отдаленных результатов. Пациента спрашивают о возникновении дискомфорта или болевых ощущениях в течение 4 недель после лечения зуба. Отдаленные результаты оцениваются через полгода, 1 или 2 года. Необходимо помнить, что реставрация кариозных зубов СИЦ является лишь частью ART-метода, который включает не только лечение, но и профилактику кариеса. Чтобы избежать новых кариозных поражений, после реставрации зубов пациенту даются следующие рекомендации:

• регулярное удаление зубного налета;
• рациональное питание, особенно в отношении употребления углеводов;
• аппликации фторсодержащих растворов, антисептических препаратов (например, хлоргексидина);
• герметизация фиссур [2].

Оценка отдаленных результатов лечения кариозных зубов ART-методом, проводимым в Таиланде (1991), показала, что 71 % реставраций сохранились через 3 года. Осуществление подобного проекта в Зимбабве (1993) привело к лучшим результатам: 85 % реставраций сохранились через 3 года [2].

Клинический пример

Пациентка М., 32 лет, обратилась с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 3.6 и боли от термических, химических раздражителей при приеме пищи. При сборе анамнеза выяснено, что женщина находится на 16-й неделе беременности, угроза выкидыша. Анестезия противопоказана. Было принято решение провести ART-реставрацию зуба. Осмотр показал наличие глубокой кариозной полости в 3.6 зубе, заполненной размягченным пигментированным дентином. Предположительный диагноз — гиперемия пульпы (глубокий кариес). Для раскрытия кариозной полости были применены шаровидный алмазный бор и турбинный наконечник. Для удаления некротизированного дентина использовался экскаватор (рис. 1).

Рис. 1. Вид кариозной полости зуба 3.6 перед пломбированием.

Затем была проведена антисептическая обработка. Зондирование дна подтвердило диагноз гиперемии пульпы, поэтому перед пломбированием полости на дно точечно была наложена лечебная прокладка из материала на основе гидроокиси кальция. Пломбирование полости было проведено по классической технике работы с гибридным СИЦ. Пломбу формировали с помощью гладилок, штопферов и влажных, отжатых коттоновых тампонов. После полимеризации пломбу покрыли защитным лаком (рис. 2).

Рис. 2. Окончательный вид реставрации зуба 3.6.

Пациентке рекомендовано пройти контрольный осмотр после родов. Даны рекомендации по гигиене полости рта.

Таким образом, ART-методика сохраняет свою актуальность и сегодня. Метод позитивно воспринимается пациентами, так как препарирование дентина безболезненно или боль настолько незначительна, что анестезии не требуется. Важно, что у стоматолога и пациента есть выбор: высокотехнологичные машинные методы препарирования или ручные, а также их комбинация.

Источник